miércoles, 28 de noviembre de 2007

Introduccion y Biologia

Las Amebas de vida libre son protozoos que se desarrollan en el ambiente,
principalmente, en aguas temperadas que se mantienen relativamente inmóviles (piscinas, lagunas, estanques), estas se movilizan mediante pseudopodos y se reproducen por fisión
binaria, se les denomina de vida libre ya que no dependen de un solo habitat para poder vivir, y aludiendo a su nombre, poseen una “vida libre”.

De las amebas de vida libre los tres generos que producen enfermedades en el hombre son: Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia. Las patologias mas comunes son la Meningitis amibiana primaria (MAP) y la Encefalitis amibiana granulosa (EAG), estas patologias se denominan de rango “primario” para diferenciarlas del mecanismo de accion patologico de la Entamoeba histolytica (no es del genero de vida libre) la cual a partir de su localizacion en los intestinos se expande a otros tejidos (esto es el rango “secundario”).


Es importante decir que estas Amebas son capaces de vivir de dos formas: como parasitos y como organismos de vida libre, a raiz de esto se denominan amebas anfizoicas. Estas se distribuyen apliamente por toda la naturaleza abarcando suelo, agua y aire.

Caracteristicas principales y ciclo biologico

N. fowleri

Clasificación según ubicación: Histoparasito

Morfología: Su ciclo vital se compone de tres estadios: Trofozoito, Flagelado y Quiste. En la forma de torfozoito mide aproximadamente de 15 a 25 μm. El citoplasma es finamente granular y contiene multiples mitocondrias, lisosomas y vacuolas, el nucelo es central y contiene un nucleolo central denso y esférico.

La forma flagelada suele ser biflagelada aunque en ocasiones puede contener a mas de 10 flagelos y es un signo que describe la etapa en que la ameba no se alimenta.
El quiste es esferico mide de 8 a 12 μm y posee una densa pared este no se encuentra en la meningitis amibiana granulomatosa.


Forma infectante: La fase flagelada.


Vía de infección: Neuroepitelio Olfatorio (inhalación polvo o ingestiónn de agua contaminada)

Mecanismo de infección: Este trofozoito al llegar al Neuroepitelio Olfatorio es fagocitado por sus celulas lo cual le permite a la ameba atravezar la placa cribiforme y llegar asi al espacio subaracnoideo en donde se multiplica y prolifera hacia el SNC


Hábitat definitivo: Pueden vivir como organismos de vida libre y como parásitos.


Acanthamoeba

Clasificación según ubicación: Histoparasito


Morfología: Su ciclo se compone de dos fases: trofozoito y quiste. El trofozoito mide entre 15 a 35 µm, posee citoplasma, mitocondrias, lisosomas, ribosomas y vacuolas. Su movilización es atravez de pseudopodos filamentosos (acantopodio) y su pared le da una forma estrellada. Poseen nucleo central con un nucleolo prominente y redondo. El quiste mide entre 15 a 20 µm y contiene una doble pared, la cual se forma cuando las condiciones del medio ambiente no son adecuadas.

Forma infectante: la fase de quiste.


Vía de infección: aire, agua y polvo

Mecanismo de infección: es un parasito oportunista, podemos distinguir tres vías de infecciones distintas, estas son: vía cutánea (por heridas en la piel), vía nasal (ingreso de aguas contaminadas, polvo, etc…) y vía respiratoria, en individuos inmuno comprometidos.

Hábitat definitivo: Pueden vivir como organismos de vida libre y como parásitos.



Balamuthia mandrillaris

Clasificación según ubicación: Histoparasito


Morfología: Su ciclo se compone de dos fases: trofozoito y quiste, el trofozoito es mas grande que la de la Acanthamoeba. El quiste mide entre 15 a 20 um, tiene una pared triple.
Forma infectante: La fase de quiste.


Vía de infección: por el aire, el agua y polvo, al igual que la Acanthomoeba.

Mecanismo de infección: al igual que la Acanthamoeba es un parasito oportunista, podemos distinguir tres vías de infecciones distintas, estas son: vía cutánea (por heridas en la piel), vía nasal (ingreso de aguas contaminadas, polvo, etc…) y vía respiratoria en individuos inmuno comprometidos.

Hábitat definitivo: Pueden vivir como organismos de vida libre y como parásitos.



El ciclo biologico de las Amebas de vida libre es monoxenico simple ya que este no posee hospederos intermediarios.

La N. fowleri durante su ciclo comprende tres estadios los cuales son; Trofozoito, Flagelado y Quiste.

La Acanthamoeba y Balamuthia se distinge de la anterior ya que solo posse en un su ciclo las fases de trofozoito y quiste.





En la imagen podemos explicar el mecanismo de infeccion y formas infectantes de estas ambeas diferenciando sus formas morfologicas.

Taxonomia

Si nos basamos en la nomenclatura actual, podemos decir que las amebas de vida libre pertenecen al reino Protozoa y las que generan patologías en el ser humano, pertenecen a dos phyla de este reino: Percolozoa y Rhizopoda.

Phylum Percolozoa: dentro de este phyla se agrupan organismos primitivos, algunos de los cuales pueden ser ameboflagelados con un flagelo transitorio; no poseen aparato de Golgi, pero poseen mitocondrias o hidrogenosomas y peroxisomas. El Phylum incluye la clase Heterolobosea, el orden Schyzopyrenida, la familia Vahlkampfiidae y los géneros Naegleria y Vahlkampfia.

Phylum Rhyzopoda: aquí se agrupan organismos que poseen pseudopos que le permiten la locomoción y la alimentación además de mitocondrias con crestas tubulares. La gran mayoría de las especies incluidas en esta phyla son de vida libre. Las dos clases que se incluyen son:

1. Clase Lobosea
Orden Hartmannellida:
- Familia Hartmannellidae
Género: Hartmannella
- Familia Acanthamoebidae
Género: Acanthamoeba

Orden Leptomyxa:
- Familia Leptomyxidae
Género: Balamuthia

2. Clase Entamoebidae:
Orden Amoebida:
- Familia Entamoebidae

Géneros: Entamoeba, Endolimax* e Iodamoeba*

* Se cree que pertenecen al género.
Si bien existen muchas amebas de vida libre solo unas pocas son patógenas o han sido encontradas en humanos. De ellas, Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia se consideran de importancia en medicina humana, incluyendo por ejemplo a N. fowlerii, A. castellanii, A. culbertsoni, A. astronyxis, A. polyphaga, A. healyi, Acanthamoeba sp y B. mandrillaris.

Patogenia


Naegleria

N. fowleri es la única patógena de su género, como mencionamos antes esta es la única que posee tres estadios en su ciclo, es inhalada a través de las aguas contaminadas, el aire y el polvo. Al ingresar al neuroepitelio olfatorio, estas son capaces de inducir fagocitocis, en donde penetran la placa cribiforme del hueso etmiodes, llegando al espacio subaracnoideo en donde se multiplican y proliferan; generando a nivel de S.N.C necrosis hemorrágica y edema, por esta razón se dice que literalmente se come el cerebro. En el estudio con microscopia hacia el paciente se observa compromiso de materia gris con meningoencefalitis aguda y encefalitis necrotizante hemorrágica, ademaás de la presencia en espacio perivasculares de los trofozoitos. A nivel macroscópico se presenta con edema cerebral marcado, evidencia de hipertensión endocraneana y congestión severa además de un compromiso de las meninges en los lóbulos temporal, frontal e hipotálamo. Algunos estudios indicarían que aparentemente solo invadiría al S.N.C. Aquí tenemos un pequeño video, el cual relata el caso de la muerte de un niño en estados unidos, al haber inhalado a N.fowleri en un lago al bañarse.


Acanthamoeba y Balamuthia mandrillaris

Generalmente producen un cuadro denominado encefalopatía amebiana granulomatosa (EAG), que a nivel macroscópico presenta, al igual que la Naegleria, encefalitis necrótica hemorrágica, la cual es multiple y focal, asociada a una inflamación subaguda de células granulomatosas. En las lesiones provocadas por estos géneros se observa la presencia de quistes y trofozoitos.

La Acanthamoeba afecta el estroma corneal, provocando traumas en su epitelio.

La queratitis es uno de estos traumas, se caracteriza por una inflamación del estroma corneal, ya sea agudo o crónico. En esta infección se observan polimorfonucleares, eosinófilos y linfocitos alrededor de los quistes principalmente y trofozoitos.


Imágenes de queratitis por Acanthamoeba






Epidemiologia

La Naegleria fowleri tiene una distribución universal, se le ha aislado del suelo, polvo, aire, aguas frescas, piscinas y de muestras de la nariz de individuos aparentemente sanos.

El grupo de riesgo comprende a individuos jóvenes que se bañan en lagos, piscinas, o aguas contaminadas durante el verano estos son los que suelen adquirir esta ameba.

Acanthamoeba y Balamuthia, están ampliamente distribuidos en la naturaleza, en aguas oceanicas, lagunas, ríos, filtros de aire, polvo y en descarga nasal de individuos sanos.
Se han encontrado una asociación con Legionella pneumophila especialmente en aires acondicionados.

Se presenta habitualmente en individuos con enfermedades crónicas, inmunocomprometidos y en cualquier época del año considerandose parásitos “oportunistas”.

lunes, 26 de noviembre de 2007

Cuadro clínico

Cuando se habla de la meningoencefalitis amebiana primaria (MAP), se presenta un cuadro clínico caracteristico. La MAP ocurre principalmente en individuos sanos, inmunocompetentes, niños o adultos jóvenes, que relatan, en la mayoría de los casos, el antecedente de baño o zambullida en agua fresca justo antes del inicio del cuadro. El periodo de incubación dura 3 a 7 días, aunque en algunos casos es mayor a dos semanas. Los síntomas comienzan abruptamente, con fiebre leve y malestar general, algunas veces acompañados de rinitis y odinofagia; estos síntomas progresan rápidamente, con acentuada cefalea y fiebre, seguido por vómitos, rigidez de nuca y signos de irritación meníngea. Hacia el final del tercer día de evolución, el paciente está muy desorientado, si no comatoso. Algunos síntomas leves de compromiso respiratorio superior pueden estar presentes. Al ingreso al hospital, el diagnóstico es generalmente de meningitis piógena; en el hospital, el cuadro clínico es de un continuo deterioro, somnolencia, y algunas veces con convulsiones. La punción lumbar arroja un fluido turbio con presión elevada. Otros síntomas y signos neurológicos están ausentes. El paciente fallece de insuficiencia respiratoria en menos de 10 días de iniciados los síntomas. Unos pocos pacientes han sido aparentemente tratados en forma exitosa, pero la identificación del parásito en algunos de estos casos ha sido cuestionada.
Las pruebas de laboratorio muestran un aumento de los leucocitos polimorfonucleares en sangre. El LCR tiene elevados contenidos de proteínas, células mononucleares, trofozoitos amebianos móviles y hematíes. Por las características del LCR y el cuadro clínico, la enfermedad frecuentemente se confunde con meningitis viral. Tomografías computarizadas muestran un proceso meníngeo con obliteración de los espacios alrededor del cerebro medio o sólo edema difuso inespecífico.

En el caso de la encefalitis amebiana granulomatosa (EAG), el compromiso del cerebro por acantamebidas ocurre en todas las edades, igual en ambos sexos, sin predilección racial para Acanthamoeba sp, pero con aparente predilección de hispanoamericanos en caso de B. mandrillaris. Las manifestaciones clínicas son variables pero en la mayoría de los pacientes se presenta como una encefalopatía focal o difusa y con signos de irritación meníngea. Algunas veces las manifestaciones clínicas dependen de una lesión que ocupa espacio, con los consiguientes signos de aumento de la presión intracraneana. Los síntomas más comunes son anormalidades del estado mental, letargo, cefalea, hemiparesias y meningismo. La fiebre está presente en cerca de la mitad de los casos y, en un menor grado, náuseas, vómitos, anorexia, ataxia, y afasia. El curso de la enfermedad es subagudo o crónico, de 7 a 120 días. Algunos pacientes tienen, simultáneamente, lesiones cutáneas ulceradas.
Las anormalidades de laboratorio más significativas en el LCR son pleocitosis con 20 a 100% de linfocitos, una glucosa normal o límite, aumento del nivel de proteínas, y unas pocas células polimorfonucleares. La glucorraquia normal o límite y el recuento subanormal de células polinucleares ayuda a diferenciar esta infección de la meningoencefalitis bacteriana. Técnicas imagenológicas, tales como TAC, angiograma cerebral y técnicas con galio, usualmente demuestran graves lesiones vasculares localizadas en cualquier parte dentro del cerebro, de manera especial en el cerebelo o cerebro medio. En algunos pacientes, la TAC revela grandes oclusiones arteriales y la RM demuestra lesiones en la médula espinal. Una disminución del espacio ventricular puede ser demostrado. En algunos pacientes, la presentación suele parecer una masa tumoral en el área parietal, con incoordinación de la extremidad superior comandada y debilidad del hemicuerpo involucrado, incremento de los reflejos tendinosos profundos, y signos de Babinski positivo en el lado afectado. Una infección con Balamuthia sp puede presentarse como un aparente glioma del tronco cerebral. La gran mayoría de los pacientes se deteriora progresivamente hasta llegar al coma y la muerte.

Diagnóstico



Rara vez se detectan las encefalopatías causadas por amebas de vida libre salvo en la autopsia. La realización de un TAC o una RM del encéfalo pueden aportar en clínica medios diagnósticos cuando se han presentado síntomas de fallas neurológicas, pero rara vez constituyen un medio diagnóstico definitivo.
>Cuando se trata de una MAP, los exámenes a seguir deben orientar a la visualización directa de trofozoitos de Naegleria al microscopio de luz, obtenidos de la punción del LCR o de una biopsia encefálica. Dicha punción no arrojara presencia de bacterias y presentara un aumento de la presión y pleocitosis celular.

El TAC en una MAP mostrara edema cerebral. Para el diagnóstico diferencial se debe incorporar toda aquella meningitis purulenta que entregue una prueba de Gram negativa y que no muestre mejoría al tratamiento antimicrobiano habitual.
Para el caso de una EAG, el estudio del LCR presenta una importancia relevante. Se presentara pleocitosis con linfocitos y un aumento del los PMN con un moderado aumento de la presión e hipoglucorraquia.

La observación de la amebas en las lesiones cerebrales significara diagnóstico inmediato, mientras que para el diagnóstico diferencial se incluirán todas aquellas lesiones que ocupen espacio, tales como tumores, hemorragias, etc.

Dado que la EAG se presenta normalmente en pacientes inmunocomprometidos, se deben realizar pruebas serológicas que orienten en este aspecto.

De igual manera, en el caso de Acanthamoeba y de Balamuthia, dado que, se preceden de una afección respiratoria que afecta las zonas baja del tracto respiratorio, un cultivo de esputo podría orientar en el diagnóstico prematuro o en curso de la encefalopatía. En el caso de la primera, de igual forma se puede obtener en un raspado corneal cuando se presente algún caso de queratitis inflamatoria.

Tratamiento

Contra la Naegleria podemos nombrar la Anfotercina B que es la droga más activa contra la N. fowleri y miconazol endovenosa e intraventricular.

No existe un tratamiento efectivo para la EAG (encefalitis amebiana granulomatosa) . Para la Acanthamoeba y Balamuthia se ocupa el isocianato de pentamidina o polimixina B; tienen efecto inhibitorio a altas dosis, ketonazol.

La queratitis por Acanthamoeba se trata con soluciones oftalmicas al 0,02% de poli-hexa-menilen-biguanida (PHMB)

Pronóstico

N.fowleri no posee un pronóstico alentador, debido a la acción patógena acelerada que provocan las amebas de vida libre y a la tardanza de su diagnóstico. La más grave y de peor pronóstico es la meningitis amebiana primaria (MAP), la muerte se presenta después de cuatro a seis días luego del comienzo de los síntomas.
Sin embargo la encefalitis amebiana granulomatosa (EAG), posee un mejor pronóstico dado a su lenta evolución. El curso que sigue es subagudo o crónico y en ausencia de tratamiento es fatal en el 100 % de los casos.
En la queratitis por Acanthamoeba en ausencia de tratamiento podremos observar perforación corneal, vascularización de la cornea con alteración de la agudeza visual e incluso ceguera en ocasiones, su curso es subagudo o crónico y si es tratada a tiempo el riesgo de muerte se reduce considerablemente.

Profilaxis

N.fowleri es susceptible a 1mg/L de cloro, por lo tanto la descontaminación del agua de piscinas con cloro, asociado al no buceo en zonas sospechosas y la no introducción de la nariz en esta aguas, parecen ser medidas razonables para evitar contraer la MAP. Se recomienda que se limpie con frecuencia el fondo de las piscinas, se limite el nº de bañistas, mantener una adecuada corriente y disminuir la cantidad de materia orgánica en el agua.

• La prevención de EAG es difícil porque la gran mayoría de las infecciones por Acanthamoeba sp y B.mandrillaris ocurre en pacientes con inmunodepresión previa.

• Es aconsejable inspecciones periódicas de los estanques de agua caliente, filtros de agua, sistemas de cañerías y filtros usados para purificar el suministro de agua potable, dado que son los únicos sistemas conocidos como diseminadores de estas amebas.

• Para prevenir la queratitis por Acanthamoeba debe instruirse el uso de lentes de contacto con precaución, el uso de soluciones estériles para desinfectar los lentes, el lavado y desinfección de los lentes cada vez que ellos sean removidos, además del lavado de manos cada vez que ellos sean manipulados.

• Los lentes de contacto podrían no usarse durante la natación o cuando se realizan deportes acuáticos.




Universidad Nacional Andrés Bello, curso Microbiología y Parasitología BIO058, BLOG temático sobre amebas de vida libre. Profesor Marco Silva.